En läkares funderingar

En läkares funderingar kring vestibulit

Får jag, som professionellt intresserad av vestibulit sedan slutet av 80-talet ge mina och ”yrkets” synpunkter på tillståndet.

Jag är alltså gynekolog, 70 år gammal, f.d. överläkare vid Kvinnokliniken i Lund och docent vid Lunds Universitet. Jag har ett yrkes- och forskningsförflutet inom området gynekologiska infektioner. Intresset för infektioner gjorde att jag mött och fått hantera alla sorters lokala besvär – t.ex. svampinfektioner och därifrån komplexet klåda/sveda/smärta/samlagsproblem. Mötte mitt första fall av vestibulit (som jag då först inte riktigt visste vad det var) omkring 1987. Sedan dess har jag mött, sett, väglett och behandlat många kvinnor med detta syndrom (samling av symptom och fynd) och ärligt talat bara blivit något litet klokare, men mycket mer undrande genom åren.

Således alltså: påläst och med drygt tio års erfarenhet. Här nedan vill jag vidarebefordra mina erfarenheter!

Mycket kan Ni själva, mycket är erkänt, mycket kan diskuteras, något kan vara fel. För en som professionellt möter kvinnor med dessa problem skall Ni veta att det är jobbigt att veta mycket om vestibulit, men inte det viktigaste – hur att enkelt, ofarligt, okomplicerat, billigt och snabbt kunna bota.

Vad jag presenterar här får Ni betrakta som ett slags ”testamente” till svenska kvinnor med vestibulit. Enligt gällande bestämmelser får jag på grund av min ålder inte fortsätta min verksamhet efter kommande halvårsskifte.

Vestibulit genom tiderna
Historiskt sett är vad vi nu känner igen som vestibulit beskrivet sedan över 100 år. Det tycks ha varit relativt välkänt i början av 1900-talet, men syns därefter inte i den vetenskapliga litteraturen förrän i slutet av 1980-talet då begreppet fick sin ”moderna” definition (av en forskare vid namn Friedrich i USA). Sedan dess har det skett (och sker) en kraftig ökning av vestibulit hos yngre kvinnor i Sverige, Danmark, Finland, Canada, USA, England och troligen i de flesta I-länder. Anledningen är okänd.

Afro-amerikaner i USA och ”europeiserade” kvinnor från ”det svarta” Afrika, arabländerna, och sydostasien synes vara besparade. I de rena U-länderna tycks begreppet vara okänt.

Vad är vestibulum och vad är vestibulit?
Vestibulum är en kort ”tunnel” som omger ingången till slidan. Det begränsas uppåt av mödomshinnans fäste och ”utåt” cirka 1 cm från detta fäste av en linje som kallas Hart´s linje (som kan anas men inte alltid ses i slemhinnan). Vestibulum kan alltså karakteriseras som en cm-lång ”tunnel” alldeles utanför mödomshinnan. Man tror att vestibulum har ett annat ursprung än resten av blygd och slida – faktiskt tycks det ha samma ursprung som tarm (vilket kan förklara att just detta parti reagerar annorlunda än resten av blygden). Jag har försökt illustrera det i bilden efter texten.

Vestibulit är då en inflammation (OBS inte infektion) i just detta avsnitt och ingen annanstans. Även om man tycker att det onda finns överallt (t.ex. i urinröret) är det bara detta parti som är drabbat.

Om man tar ett vävnadsprov från vestibulum hos en kvinna med vestibulit ses mikroskopiskt en s.k. ”kronisk inflammation” och dessutom en inväxt av ”nya” nervfibrer in i området. Problemet är att många kvinnor utan vestibulit har samma bild av kronisk inflammation – dock utan inväxt av nya nervfibrer. Inväxten av nervfibrer skulle kunna förklara varför flödet av smärtimpulser blir större än ”normalt” vid t.ex. tryck och tänjning av vestibulum.

Vem får vestibulit?
Vestibulit drabbar mest yngre (<27 år) sexuellt aktiva kvinnor. Ett liten andel kvinnor har besvär redan från sin sexuella debut, men de flesta utvecklar besvär under loppet av en fast sexuell relation. Psykologiska undersökningar av kvinnor med och utan vestibulit (och deras partners) har inte visat några avvikelser från en s.k. normalbefolkning i motsvarande åldersgrupp. Det är alltså nys att man skall vara ”knäpp” för att få vestibulit (däremot kan man bli ”knäpp” av att ha vestibulit under lång tid).

Trots detta tycker jag att ”mina” unga patienter med vestibulit har en egen ”profil”.

De är:

nästan alltid normal- eller underviktiga, aldrig ”mulliga”
hälsomedvetna (sportiga, gym-besökare, icke-rökare, äter ”riktigt”)
somatiserande – d.v.s ”förkroppsligar” gärna stress, problem, förväntningar och motgångar med t.ex. diarré, ”magknip”, huvudvärk, hjärtklappning etc.
är oftast högutbildade (post-gymnasialt, universitet, etc.)
p-pillerätare
har en fast sexuell relation
och vad jag tycker viktigast: de är ”strävare”, d.v.s. ambitiösa, målinriktade, på sitt sätt strävande i en karriär och efter ett eget personligt mål (examen, anställning, frigörelse, ”öppna eget”, avancemang eller vad Ni vill).
Varför får man vestibulit?
Ingen vet ”for sure”. Troligen har inflammationen och smärtan en mängd olika orsaker. Inflammationen som startar ”smärtkaskaden” kan orsakas av t.ex. infektion (svamp, s.k. bakteriell vaginos, etc), lokal överbehandling (för mycket tvättning, för mycket slidpiller, för starka hygienmedel), doktorers åtgärder (kondylombehandling, frysning, laser, etc), någon gång mycket sex (i kombination med ngt av ovanstående). Över huvud taget kan allt som inte låter vestibulumområdet ”vara i fred” underhålla en inflammation som redan startat.

Gonorré, chlamydia, kondylomvirus, herpes, trichomonas, syfilis, HIV och andra mer sällan förekommande sexuellt överförda infektioner är oskyldiga. Svampkatarrer verkar dock på något (okänt) sätt ändå ha någon form av betydelse för vestibulit.

Allergi har diskuterats, och kan vara en delkomponent i en del fall.

Hur yttrar sig vestibulit?
Egentligen behöver jag väl inte berätta om det. Men vad jag tycker (det kan vara fel) kan man se olika typer -eller grader – av vestibulit:

A) Mild: Man är till vardags helt besvärsfri. Samlag kan i början göra ont eller vara ”besvärligt” men går oftast att fullborda utan problem. Däremot kommer efter samlaget en brännande sveda i slidmynningen. Den kan vara upp till 10-12 timmar och försvinner sedan

B) Medelsvår och typisk: Kvinnan är till vardags helt besvärsfri. Dock erfar hon varje gång något skall passera in genom slidmynningen in i slidan (penis, tampong, finger, undersökningsinstrument) svår smärta – oftast så svår att hon inte kan låta bli att göra avvärjningsrörelser. Samlag är oftast så smärtande att man hellre avstår. Efter smärtan vid undersökning eller samlag kvarstår ofta en brännande sveda som vid lindrig vestibulit.

C) Svår: Kontinuerlig smärta. Att sitta, rida, cykla – allt är jobbigt på grund av den brinnande smärtan. (Slid)samlag bara går inte. Hon har alltså besvär mer eller mindre alltid och oberoende av ”provokation”.

Hur är det naturliga förloppet av vestibulit?
Någon lång uppföljning av obehandlade fall finns inte rapporterad. Bland mina patienter har några obehandlade som hållit kontakten rapporterat en plötslig och snabb bättring. Försök att analysera omständigheterna runtomkring har dock inte givit någon förklaring (eller ens en antydan till förklaring) till en sådan snabb och oväntad bättring.

Det tycks dock som lindrig vestibulit som regel läker ut spontant.

Medelsvår vestibulit visar i obehandlade fall mycket varierande och svårvärderade resultat vid uppföljning. Svårigheterna ligger som regel i att så mycket i hennes livssituation ändras under tiden och att många ”tappas bort”. Några blir gravida och föder barn (varefter vestibuliten som regel – men inte alltid – försvinner. I en del fall går relationen sönder och hon går in i en period av celibat. När sedan en ny kille dyker upp syns det vara ”fifty/fifty” om vestibuliten är kvar. Många accepterar sin situation och ”lär sig leva med den”. I de flesta av sådana fall tycks problemen med vestibulit gradvis sjunka undan.

Obehandlade kvinnor med svår vestibulit är i min erfarenhet så få att inget kan sägas om det långsiktiga förloppet.

Det är dock helt klarlagt att farliga och allvarliga konsekvenser av vestibulit (typ cancer och ”sterilitet”) inte förekommer.

Vad finns det för behandlingar för vestibulit och vad är resultaten av dem?
De behandlingar och resultat som redovisats speglar ofta den bakomliggande åsikt som vederbörande forskare själv har om vestibulit (enbart psykiska orsaker, enbart lokala infektions/inflammatoriska orsaker, blandning av de två).

Låt oss se vad som prövats – vad man tvistar om och vad man är överens om!

Alla är överens om att man – oavsett eventuell annan behandling – i så hög utsträckning som möjligt skall lämna vestibulumområdet i fred. Luft så mycket som anständigheten tillåter. Gärna barnolja, jordnötsolja eller liknande (utan parfymer, konserveringsmedel eller andra tillsatser) på svidande partier.

Det synes också vara enighet om att följande behandlingsformer är ineffektiva för utläkning: Cortison, lokala behandlingar mot svamp, antibiotika, olika vegetabiliska oljor, yoghurt, kefir och liknande, anti-inflammatoriska medel, östrogensalvor, aku-punktur, de flesta ”naturmedel”.

Många av ovanstående kan ge tillfällig lättnad i besvären, men inte bota vestibulit.

P-piller: Nästan alla som har vestibulit har använt kombinerade (icke minipe) P-piller vid tidpunkten för debuten av besvären. Detta har lett till ett antagande att P-piller skulle kunna nedsätta det lokala immunförsvarets effektivitet och underlätta inflammation. Detta är inte bevisat. Klar är dock att vissa kvinnor med vestibulit som slutar använda kombinerade P-piller rapporterar en klar förbättring av besvären. Detta är dock ingen regel och kan t.ex. bero på att samlagsfrekvensen minskar när man inte har något tillförlitligt skydd.

Behandling mot genital svamp: Mycket kontroverisellt. Enligt min erfarenhet kan kvinnor med vestibulit som har en sjukhistoria med långvariga problem med svampkatarrer ibland bli förbluffande mycket bättre av en månadslång behandling med Diflucan kapslar genom munnen 50 mg dagligen (lågdos). Resultaten är nyckfulla och ej förutsägbara, men ibland slående. Behandlingen är dock dyr (över 1,200 kr/månad).

Kvinnor som inte haft problem med svampkatarrer blir inte hjälpta av diflucan.

Laserbehandling, frysning, kondylombehandling: Helt förkastligt, Gör bara problemen värre!

Injektioner med interferon: Interferon är en kroppsegen substans som fungerar vid virusinfektioner. Många interferoner finns. Serieinjektioner med interferon-beta lokalt i vestibulum har av några amerikanska forskare angivits vara effektivt. Svenska erfarenheter saknas, behandlingen är svindyr, långvarig, och full av biverkningar.

Capsaicinsalva: Capsaicin är ett ämne som är besläktat med chilipeppar. Det gör att nervändarnas förmåga att vidarebefordra smärtimpulser minskar. Serier med sådan salvbehandling redovisar goda resultat i bortår 60% av fallen. Capsaicin finns registrerat i Sverige som en svag salva. Salvan heter Capsina 0.075%, tillverkas av Astra, finns i krämtuber à 45g till ett pris av c:a 250 kr. Den är receptbelagd.

Oxalat i kosten: Ett par undersökningar har påvisat att kvinnor som kunde minska intaget av oxalat i kosten skulle få minskande besvär av vestibulit. Svenska resultat saknas. Om någon är intresserad – tag kontakt med en dietist för råd och anvisningar.

Bio-medicinsk feedback: Denna metod baserar sig på följande (i mitt tycke vettiga) hypotes. Kvinnor som har ont av vestibulit spänner ofrivilligt sina bäckenbottenmuskler så fort något söker tränga in i slidan. Denna ”stängning av mynningen” leder till att vestibulum utsätts för ökat tryck (och därav ökad smärtimpuls-sändning) då något (finger, penis, tampong, undersökningsinstrument) söker komma förbi vestibulum.

Metoden avser att lära kvinnan att slappa musklerna och därvid ”öppna” slidan. Metoden kräver egentligen samarbete med specialutbildad sjukgymnast, men jag har hos en del kvinnor med framför allt ”måttlig medelsvår” vestibulit fått bra resultat med följande schema:

A) Skaffa en ”grej” (en sorts penisatrapp) att föra in i slidan. Den skall ha en diameter (inledningsvis) av högst c:a 2 cm och rundad spets (kvastskaft, stearinljus eller vad som helst). Sätt på den en kondom. Täck spetsen med Xylocain salva 5% (receptfri). För in ”grejen” mellan blygdläpparna till vestibulum. Rotera den så att vestibulum täcks av salvan. Vänta c:a 15 minuter. För därefter ”grejen” in genom slidmynningen förbi vestibulum ut och in och lär Dig att det gör inte ont.

Upprepa, upprepa, upprepa dagar och kanske veckor. När detta fungerar och Du känner att Du kan ”öppna Dig” pröva samma procedur utan Xylocain. När det i sin tur fungerar gå över till en ”grej” med lite större diameter, börja med Xylocain och sedan utan. När Du vet och känner att du kan ”öppna” Dig utan att vara rädd med en ”grej” som motsvarar Din killes penis brukar samlag gå bra. Du skall alltså programmera Dig själv att slappa musklerna och att ”öppna” Dig och tillåta passage gennom vestibulum. Metoden uppges ge bra resultat i uppåt 80% av fallen. Den kan dock taga tid innan det är färdigt (upp till 2-3 månader). Viktigt är att starta med liten diameter och inte ha för bråttom.

Alkoholinjektioner i vestibulum var populära på 20- och 30-talen. Avsikten var att permanent bedöva området. Jag har använt det på omkring ett halvt dussin fall. Resultaten blev ”bingo” i två – ingenting i resten. Jag har inte använt det mer.

Lokalbedövande salvor: Dessa är ju inte botande utan behandlar enbart symptomet smärta. I Sverige finns Xylocain gel 2%, Xylocain salva 5% (receptfri i liten förpackning), och EMLA kräm. Av dessa har Xylocain salva 5% fått det bästa mottagandet av mina patienter. Denna behandling kan användas av alla, men enligt min erfarenhet har den mest accepterats av dem som har lindrig vestibulit att använda efter samlag. Det är svårt att ange hur metoden skall användas. Var och en får pröva sig fram.

Anti-depressiva: Av alla accepterad metod. Enligt min erfarenhet av föga nytta hos för övrigt friska kvinnor med lindrig eller måttlig vestibulit (där alltså ingen annan anledning att ge preparaten finns). Anti-depressiva är dock (ännu) ett måste när det gäller svår vestibulit. Där ger de en klar förbättring. Enligt min och andras erfarenhet är resultaten av de moderna s.k. ”lyckopillrena” (SSRI-preparat) dock sämre än hos de ”gamla klassiska” tricykliska antidepressiva (anafranil, saroten). Detta beror troligen på de senares bättre smärtlindrande egenskaper. Bättringen kommer långsamt – månader – och behandlingen skall fortsätta länge (halvår minimum). Biverkningarna (viktsökning, tappad sexlust, svettingar, mutorrhet, illamående) gör dock att många avbryter behandlingen i förtid. Den har dock effekt på vestibuliten.

Anti-allergika: Rent teoretiskt borde det vara rimligt att anta att t.ex. allergi mot svamp skulle kunna ge vestibulit. Det finns dock inga erfarenheter eller bevis för detta. Mina egna försök att ge s.k. H1-antagonister (anti-allergika) har i alla fall utom tre (av flera hundra) utfallit negativt.

Operation: Den metod som är bäst dokumenterad i litteraturen. Vid en operation bortopereras hela eller delar av vestibulum. Många metoder finns beskrivna. Andelen opererade som rapporterar fullständig bättring eller blir avsevärt förbättrade ligger i genomsnitt omkring 80%. Jag har opererat ett sjuttiotal kvinnor med samma resultat – d.v.s. 80% anger sig ha blivit helt besvärsfria eller ha så pass ringa kvarstående besvär att de inte önskar ytterligare behandling. Operation skall alltid kombineras med postoperativ bio-dynamisk feedback. Bäst resultat efter operation får man hos kvinnor , medelsvår vestibulit som haft relativ kort besvärsperiod (mindre än tre år), före debuten av vestibuliten haft ett normalt sex-liv, ur psykologisk synpunkt tett sig helt normala, fått noggrann information och genomfört den postoperativa behandlingen. Kvinnor med svår vestibulit och de med andra psykosexuella symptom skall inte opereras.

Hur ser vi på vestibulit idag?
Här har den moderna smärtforskningen givit bidrag. Mycket av vad jag presenterar nedan är fortfarande arbetshypoteser och antaganden, men en hel del ser ut att stämma. Smärtforskningen fokuseras helt naturligt på t.ex. cancersmärtor, ledsmärtor, nervsmärtor, men mycket synes vara allmängiltigt och gälla även smärta vid vestibulit.Jag ger här en ytterst förenklad bild av hur det är tänkt.

A) Den ”naturliga” smärtprocessen. Smärtan eller obehaget utlöses i nervändar i ett organ – i detta fall vestibulum. Därifrån sändes impulsernauppåt till ryggmärg, hjärnstam, mellanhjärna och hjärnbark där de blir medvetna. På vägen passerar impulserna flera växelstationer som kan koppla om impulserna och ”grindar” som kan öppnas och stängas. I den ”naturliga” processen kan hjärnbarken ”känna igen” smärtan och ”vet” att den inte är något hot eller något farligt Impulserna går då ”tillbaka” till mellanhjärnan som sänder impulser att stänga till ”grindarna” varvid flödet minskar och sänder dessutom hämmande impulser ner till vestibulum vilket medför att impulsflödet därifrån minskar. Obehaget minskar och blir hanterbart. Vid sidan av denna ”smärtväg” finns en annan väg som sänder impulser om beröring, kyla, värme, tänjning, etc. Denna väg är här ostörd och t.ex. beröring upplevs naturligt.

B) Den tänkta processes vid (svår) vestibulit. Processen startar som ovan, men ”grindarna” är mer öppna. Impulsflödet blir så stort att någon växelstation börjar hantera berörings- kyla- värme, tänjnings etc-impulserna fel och kopplar om dem till ”smärtvägen”. De går då vidare som smärtimpulser och ökar smärtimpulsflödet. Med andra ord: beröring, tänjning etc erfars som smärta! Det starka smärtimpulsflödet blockerar mellanhjärnan så att den inte stänger till ”grindarna” och inte sänder ner hämmande impulser till vestibulum. Detta kan illustreras med den brännande smärta som sitter kvar efter t.ex. en gynundersökning.

Varför och hur det går till när ”grindarna” hålls öppna och växelstationerna kopplar fel i vissa fall vet vi inte säkert ännu, men sanningen torde snart bli uppenbar. Då kan vi börja tänka på mediciner som skulle kunna korrigera det abnorma impulsflödet.

Så det finns hopp!

Var finns kunskap om vestibulit i Sverige?
På många sjukhus har man eller håller på att bygga upp s.k. vulvamottagningar. De flesta är tämligen nyinrättade och har inte så lång erfarenhet.

Om inte smärtan går över dvs kroniskt smärttillstånd då är det vestibulit. Smärtor vid samlag blir allt vanligare bland unga kvinnor.

Källa: Lars V. Weström, MD, PhD. Lund, Sverige genom Lustjakt